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Ateneo Hospital Pintos 12/09/2012. Hemangioma Hepático Gigante.


Ateneo Hospital Pintos 12/09/2012. Hemangioma Hepático Gigante.
Ateneo Hospital Pintos 12 / 09 / 2012. Hemangioma hepático Gigante.
Hospital "Angel Pintos" de azul



Paciente derivado femernina anos 60 estudar lesão hepática focal diagnosticada por ultra-som abdominal ordenados por seu médico para apresentar desconforto abdominal, cerca de um mês antes.

 
 
Relatórios de ultra-som abdominal: "Fígado de tamanho normal e ecotextura, com arredondado direito de imagem do lobo da focal, aspecto misto, hipoecóica, com borda de refração 5cm. "de diâmetro (Figuras 1, 2 e 3)

 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Exame físico negativo.

Achados laboratoriais: Globulos rojos 4.670.000, a hemoglobina. 13,5 hematócrito%. % 40 Plaquetas.279.000 / mm3
Glóbulos brancos 7.000 (Gran. 59%  Sucos. % 33  Seg 8%)
ERS 10mm, Glu 86mg, 44mg uréia, creatinina. 0,80mg
Proteína Totale 6,2 g / dl. 3,90g albumina / dl

Hepatograma: 28UI TGO, TGP 30UI, FAL 230UI, BT 0,75, 0,10 BD, BI 0,65

Hidático sorologia: hemaglutinação indireta (HAI): NEGATIVO
Dupla Difusão Arco-5 (DD5): 0 Banda

Complementar analisa:
Alfafetoproteina (AFP): 1,90 UI / ml (h-9 UI)
Antígeno Carcinoembrionario (CEA): 1,78ng / ml (h-10ng)

TAC  ABDOMINAL  COM Portaria n.  EV:

"Forma de fígado normal e tamanho. Identifica formação lobo direito do bem definidos hipodensa 41 x 48mm que aumenta sua periferia após a administração do meio de contraste EV em fases arterial e portal enchimento mostrando centrípeta parcial. No segmento lateral do lobo esquerdo, em situação subcapsular anterior é visto menos de 1cm outra imagem de características semelhantes e comportamento "
 
 
 
 
 
 

Imagene de TC (Figura 4, 5, 6, 7, 8, y 9)


RESSONÂNCIA  MAGENÉTICA  ABDOMINAL  COM  Gadolínio

"Forma de fígado normal e tamanho. Imagem polylobulated diâmetro máximo 50mm definida aproximadamente que aumenta a sua periferia depois da administração do meio de contraste em EV fases arterial e portal, mostrando um enchimento parcial centrípeta. É exibido em um pequeno lóbulo esquerdo de características semelhantes "(Figuras 10 e 11).
 
 

Diagnóstico:
Hemangioma cavernoso hepático.

Hemangioma hepático é uma etiologia vascular hepática malformação definida com uma prevalência variando de um 0,5% acima 20. Geralmente são geralmente solitários, mas pode ter múltiplas lesões em ambos os lobos mais 40% dos pacientes. A maioria dos hemangiomas é menor do que centímetros 5, aqueles cujo tamanho é acima chamado centímetros 5 gigante. São essas lesões, que muitas vezes tendem a ser mais sintomático. Em vários estudos, o sintoma mais comum foi dor e estava presente no 44% dos hemangiomas sobre 4 centímetros. Além da frequência e intensidade do sintoma era directamente relacionado com o tamanho de hemangiomas. A origem da dor pode estar relacionado com a trombose e / ou hemorragia intratumoral distendido gerando cápsula Glisson. No entanto, devemos ser muito cautelosos na exclusão de outras causas de dor abdominal regionais constituem, potencialmente, a verdadeira origem dos sintomas e evitar sobreindicar ações terapêuticas que são mais baixos no caso dos hemangiomas hepáticos.

Testes de função hepática geralmente são normais, como de costume com outros tumores benignos do fígado. Ultra-som abdominal é particularmente útil na caracterização de hemangiomas. A aparência ultra-sonográfico é geralmente um tumor bem circunscrito, homogêneo e hiperecóico. No entanto, as lesões maior volume pode ser heterogêneo por efeito de trombose intralesional que pode perturbar a aparência ultra-sonográficos dos hemangiomas clássicos. CT abdominal é geralmente o segundo teste utilizado que tem um bom nível de sensibilidade e especificidade. A imagem típica é geralmente um tumor hipodensa com bordas lóbulos durante a fase de absorção provou enchimento nodular periférico centrípeto. Comportamento dinâmico, está atraindo hemangiomas com gadolínio durante ressonância magnética, que teria uma especificidade um pouco melhor do que o CT. Outros métodos de diagnóstico utilizados foram rotulados de vermelho sangue cintilografia células com SPECT técnica e angiografia por TC. Arteriografia convencional está praticamente abandonada.

O diagnóstico de hemangioma hepático deve responder sobre a real necessidade de um procedimento terapêutico. A observação de inúmeros hemangiomas hepáticos assintomáticos indica que a grande maioria permanece praticamente inalterado durante anos sendo relatados crescimento significativo nos números que variam de 0,4 e 11% dos casos. Além disso, a freqüência de complicações, como a ruptura espontânea também é baixa. No entanto, embora a frequência de ruptura é baixo quando isso acontece é uma complicação altamente fatal com taxas de mortalidade que variam de 36 relatados e 60%. A síndrome Kasabach-Merritt é outra rara, mas grave, e também resultando em trombocitopenia grave e coagulopatias de consumo pela ativação plaquetária ocorrendo dentro de hemangiomas grandes. Tem sido descrita a transformação maligna de hemangiomas hepáticos.

Como indicado antes que a maioria dos hemangiomas hepáticos depois de devidamente diagnosticados apenas exigir imagem monitoramento sistemático. A ressecção cirúrgica é atualmente o procedimento mais eficaz terapêutica. No entanto, a ressecção cirúrgica deve ser restrito a casos selecionados, que são aqueles que causam lesões dor sustentada refratária a gerar compressão dos órgãos vizinhos expressar o crescimento alvo ou exposição eo já mencionado síndrome Kasabach-Merritt rara . Levantou a necessidade de cirurgia em um hemangioma de fígado o procedimento de escolha é a enucleação da lesão, o que é possível dada a existência freqüente de alguma cápsula que gera um avião cirúrgico entre hemangioma e tecido hepático circundante. Outros procedimentos utilizados foram embolização seletiva de ligadura da artéria hepática e radioterapia, todos considerados menos eficazes. Em grande irressecável transplante de fígado fígado hemangiomas também é uma opção terapêutica.

ATITUDE A SER DE lesões hepáticas focais. 

A formação de lesão hepática focal foi definido como um teor de sólidos ou líquidos, que não faz parte da anatomia normal do fígado, e distingue-se este por meio de técnicas de imagiologia. A natureza é variada e vai desde lesões benignas indolentes a natureza maligna agressiva. É um achado comum, com o aumento do uso de imagem em pacientes com sintomas inespecíficos abdominais.
 

O diagnóstico filiação lesão hepática focal é baseado em achados clínicos, dados laboratoriais, e técnicas de imagem, muitas vezes no estudo histológico. Apriori ferimento acidental em um paciente assintomático, sem história de doença hepática ou neoplásica, geralmente benigna, a mais prevalente em nosso ambiente cistos, hemangiomas e hiperplasia nodular focal (HNF). Em contraste, uma lesão do fígado de um paciente cirrótico requer descarte do carcinoma hepatocelular (HCC).

A avaliação inicial é importante para descartar predisposição para certos tumores. Assim, a história de ingestão de anovulatórios em uma mulher jovem deve suspeitar da presença de um adenoma hepatocelular. Cirrose é uma condição pré-neoplásico para o desenvolvimento do carcinoma hepatocelular e colangite esclerosante predispõe para colangiocarcinoma. Sorologia para o vírus da hepatite, sorologia para hidatidose Entamoeba histolytica e pode orientar o diagnóstico, bem como de alguns marcadores tumorais. No entanto, o diagnóstico definitivo é feito por dois testes fundamentais: imagem e citotóxica estudo histológico.

Características radiográficas de lesões de forte conteúdo orientado (benigno ou maligno) ou líquido (cistos, abscessos, etc.). A vasculatura de tumores sólidos sugere uma possível etiologia. Tumores hipervascularidade caracteristicamente arteriais pode ser benigna, tal como o adenoma ou HNF, ou malignas, tais como o carcinoma hepatocelular e metástases de tumores neuroendócrinos alguns ou hipernefroma. A tomografia abdominal (TC) e ressonância magnética (RM) com o uso de testes de gadolínio contraste vasculares ou férrico-ferumóxidos-isótopo mudaram enquanto evitando, em muitos casos, o diagnóstico histológico.

O exame patológico é, por vezes, o único procedimento que garante o diagnóstico definitivo. Útil para as características de filiais e origem de lesões metastáticas e para distinguir lesões displásicas de carcinoma hepatocelular. Também pode ser necessário distinguir entre adenoma hepático de UFH ou natureza filial de algumas lesões atípicas.

Abordagem diagnóstica

Consideramos quatro situações clínicas na estratégia de diagnóstico de massas hepáticas:

a) Lesão líquido.

b)Lesão sólida em pacientes saudáveis.

c)Tumoral em doentes com doença hepática.

d) Lesão sólida em pacientes com suspeita de neoplasia.

 
ESTRATÉGIA DE LÍQUIDO FERIMENTOS.

Ultrasound é suficiente para determinar o teor de líquido de uma lesão hepática focal. As características clínicas, sorologia ou amebiana e hidático testes adicionais com TC e RM permitir o diagnóstico diferencial entre cisto simples, rins policísticos e fígado, cisto hidático, piogênico eo abscesso amebiano. A diferenciação entre cistadenoma cistadenocarcinoma e é difícil e requer confirmação para histologia da lesão ressecada. Finalmente, alguns podem ter metástase cística, incluindo ovário, pâncreas e alguns tumores neuroendócrinos.

Quiste simples
O cisto hepático simples é uma lesão congênita que afeta 2-7% da população. Em geral, só contém um líquido e é coberta por um epitélio cuboidal seroso igual a bílis, sem comunicação com as condutas. Confrontado com ferimentos múltiplos deve ser descartada policística e / ou renal. É um achado incidental em um paciente assintomático, até se atingir grandes (cm de diâmetro> 10) pode causar dor. Raramente causa infecção, icterícia ou hemorragia (<5 o:p="o:p"> </ 5>

Seu diagnóstico é radiológico de ultra-som, aparecendo como uma lesão anecóica sem parede reforçada ainda mais, e RM como uma lesão hiperintensas em T2 sem contraste.

Cisto hidático
Hidatidose hepática é causada por Echinococcus granulosus cestóides.

Apresentam-se como estruturas císticas limitadas por membranas que contêm parasitas epitélio germinativo.

Para os testes de diagnóstico deve ser realizado como dupla difusão sorológico 5 ou ELISA e ultra-som.

TC ou RM podem confirmar o diagnóstico, avaliar as complicações e sua relação com estruturas vasculares e biliares, a fim de planejar a abordagem terapêutica.

 

Gharbi classificação ecográfica.

Tipo I (univesicular). Formação arredondado, contornos nítidos e totalmente livre de ecos dentro com transmissão fácil de ultra-som. Observe a camada dupla parede fortalecimento hidático adventícia e grão que mover o paciente vai dormir e decantado (Assinar Floco de neve).

Tipo II (multivesicular septado). Imagem dada pelas vesículas filhas (favo de mel)

Tipo III (membranas flutuantes). O destacamento endoquiste eo subseqüente colapso da membrana deixá-lo flutuando no líquido do cisto.

Tipo IV (padrão sólido). Imagem arredondado ecos internos, diagnóstico diferencial de tumores sólidos e abcessos. A ecogenicidade pode ser aumentado, diminuído ou ser do tipo misto.

Tipo V (calcificada). Você pode dar imagens diferentes, dependendo do grau de calcificação: Wall densamente calcificado. Calcificação da parede e conteúdo. Calcificada parede visível em todos os lados, mas para visualizar o conteúdo.


Abscesso hepático
Abscesso hepático piogênico é causada por germes de colangite, gastrointestinal, devido à obstrução biliar (40% dos casos) ou Portal secundário bacteremia a infecções gastrointestinais, como a diverticulite ou apendicite. A suspeita clínica é baseada na presença de febre, mal-estar, anorexia, dor no quadrante superior direito e leucocitose. A tomografia computadorizada para confirmar o diagnóstico, para objetivar uma ou mais lesões císticas com a captação do halo perilesional no estudo dinâmico e às vezes dentro do gás. As culturas de sangue são positivas em 60% dos casos.

Abscesso piogênico deve ser diferenciado de abscesso amebiano causada pela Entamoeba histolytica. As manifestações clínicas foram semelhantes, mas ocorre em pacientes com uma história de Viajar países com amebíase endêmica. Os exames de imagem não permitem diferenciar abscesso piogênico, mas aqueles que são sorologia positiva em 90% dos casos

 
Estratégia para uma massa sólida em um paciente saudável.

A lesão mais prevalente é hemangioma, que foi diagnosticado por ultra-sonografia e ressonância magnética. No contexto de uma jovem ou uma história de uso de contraceptivo oral deve ser descartada hiperplasia focal nocular (FNH) e adenoma. HNF é muito mais frequente e assintomática. Embora cintilografia MRI e muito secundariamente Tc99 pode diferenciar as duas entidades em mais de dois terços dos casos, em caso de dúvida, pode ser necessário realizar uma punção aspirativa da lesão. Em caso de dúvida sobre a natureza da lesão, a ressecção cirúrgica é recomendada. A biópsia da lesão pode também estabelecer a etiologia em casos assintomáticos, malignidade e tumores atípicos.

 
Hepático hemangioma.

O hemangioma é o tumor do fígado mais comum, com uma prevalência de 0,4-7,4%. É de origem vascular, composto de grandes vasos revestidos por células endoteliais maduras e incluídos num estroma fibroso. É mais comum em mulheres e geralmente único e pequeno porte, mas, ocasionalmente, pode chegar a centímetros 20. Na maioria dos casos, isso vai ser um achado incidental em assintomática ou com sintomas inespecíficos abdominais. Sua História natural indolente e mantém-se estável durante todo o seguimento, embora possa crescer em ligação com a gravidez ou tratamento com estrogénios. Raramente causa desconforto e só excepcionalmente associada coagulopatia, trombocitopenia e anemia microangiopática de consumo.
O diagnóstico radiológico.

Ultra-som mostra uma lesão hiperecogênica, bem definido, embora trombose intratumoral se a lesão é mais heterogênea.

A ressonância magnética é a técnica fundamental para distinguir hemangioma atípico de tumores malignos. O hemangioma é geralmente hiperintensas em T2 e tem uma captação de contraste típico (fase inicial: a captação de diminuição ou captação periférica nodular; estágios: extensão para o centro).

Cintilografia com hemácias marcadas pode ser útil em casos atípicos por ressonância magnética nos tumores maiores que 2 centímetros.

Hiperplasia nodular focal
Hiperplasia nodular focal é um tumor benigno, com uma prevalência 0,01% na população em geral. O seu tamanho é geralmente inferior a centímetros 5, mas pode variar de 1-20 cm e ser múltiplos em 20% dos casos. Considera-se uma proliferação de hepatócitos normais hiperplásico em resposta a uma malformação preexistente arterial.

HNF é mais comum em mulheres em idade reprodutiva, se senta em um fígado saudável e geralmente é um achado incidental, uma vez que é assintomática. Em casos excepcionais, pode causar dor no quadrante superior direito. Não há relatos de sangramento ou malignidade. Os contraceptivos orais ou gravidez pode promover o seu crescimento, mas não a sua formação.

A ressonância magnética é o exame de escolha para o diagnóstico desta entidade e substituiu completamente o uso da cintilografia de fígado.

A HNF é isointensa em T1, e isso o levemente hiperintensa em T2, exceto a cicatriz central, que é claramente hiperintensa.

É hyperenhanced lesão após a administração de gadolínio.

Em um paciente assintomático, sem alterações da bioquímica do fígado, o diagnóstico pode ser estabelecido por MRI em HNF 70% dos casos.

Em todos os outros casos, o diagnóstico diferencial requer um fígado adenoma avaliação histológica.

Adenoma hepatocelular
Adenoma hepatocelular é um tumor raro (prevalência: 0,001%), quase que exclusivamente em mulheres em idade fértil.

É associado com contraceptivos orais e, menos freqüentemente, de agentes anabolizantes androgênicos e glicogenose tipo I, aumentando de tamanho com a gravidez.

Normalmente, apenas.

Quando múltiplos (casos 10-20%) deve considerar o diagnóstico de múltiplas hepática adenomatose.

Embora geralmente assintomática e processados ​​sem alterações de complicações hepáticas podem surgir, o mais comum é hemoperitônio, cujo risco aumenta quando o tamanho do tumor ultrapassa centímetros 5 e quando, após o diagnóstico, persistiu com o uso de contraceptivos. Da mesma forma, a degeneração foi demonstrada em carcinoma hepatocelular.

O diagnóstico de adenoma pode ser difícil, mesmo com técnicas avançadas de imagem e histologia.

Hiperintenso MRI caracterizado por estar em T2 e, ocasionalmente, também em T1, apresentando um elevado aumento na fase arterial, enquanto que a fase do tumor do parênquima comporta como isointensa respeito ao parênquima hepático.

A reduzida presença de células de Kupffer explica a ausência de colóide captação na cintilografia de fígado com Tc99, técnica em desuso para o diagnóstico diferencial com HNF.

Tratamento de adenoma hepatocelular é cirúrgico, sintomáticos ou não, devido ao possível risco de sangramento ou malignidade.

 

Estratégia em um paciente cirrótico com uma lesão focal
Em pacientes com cirrose hepática é importante diferenciar o carcinoma hepatocelular (HCC) iniciais nódulos regenerativos e nódulos displásicos e outras lesões, como hemangiomas atípicos e metástases.

As lesões maiores do que centímetros 2 são usualmente diagnosticada por exames de imagem, os quais medem entre 1-2 centímetros requerem exame histológico e tendo um diâmetro menor do que centímetros 1 devem ser submetidos a ultra-sons para orientação 3 meses.

 



 

Estratégia para uma lesão focal em pacientes com suspeita ou metástase tumoral

Você pode considerar três situações diferentes:

1. Paciente com tumores primários conhecidos, metástases hepáticas apresentados no contexto de estadiamento do tumor ou depois do tratamento do tumor primário. Somente a análise histológica é necessária se houver dúvida sobre a natureza da lesão focal.

 2. Paciente com tumor primário desconhecido e bom estado geral. A pesquisa será baseada no estudo patológico do tumor primário. Freqüentemente metástases hepáticas são o adenocarcinoma eo neoplasias pouco diferenciadas:

-Adenocarcinoma (bien o moderadamente diferenciado):Se adenocarcinoma de origem gastrointestinal é, excluir a Câncer colorretal, principalmente em pacientes com mais anos mais velho 50 5 CEA perturbação do ritmo ng / ml ou deposição. Segundo, você deve deixar cair a Câncer Estômago e finalmente Câncer De pâncreas em pacientes com icterícia ou distúrbios 19.9 CA ou CA-125-Se o tumor é extradigestivo ser descartada, em ordem de freqüência, a Câncer pulmão e próstata, especialmente em pacientes com PSA 4 ng / ml, fosfatase ácida aumentada ou metástases ósseas osteoblásticas. Nas mulheres, considere tumores ginecológicos: o Câncer mama e do ovário.

Neoplasias mal-diferenciadas: imunoistoquímica são de grande utilidade clínica em carcinomas distintivas (anti-citoqueratina) de outros tumores. Entre os carcinomas destaques Câncer Pulmão, mama, próstata, pâncreas e urológica. Um subgrupo separado, pelas características diferenciais, consiste em tumores neuro-endócrino. Imuno-histoquímica com enolase neural ou cromogranina pode confirmar o diagnóstico. Entre carcinomas não incluem linfomas, sarcomas e melanomas.

3. Paciente com tumor primário desconhecido e mal-estar grave. Esses pacientes têm síndrome tóxica grave, os sintomas de infiltração e insuficiência hepática, alterações laboratoriais e várias imagens metastáticas. As características de limitação de o paciente Emprego certos exames, para a qual não é obtida a utilidade terapêutica, de modo que a terapia sintomática.
 
Apresentado.
Dr.. Darío Pérz Ale.
Chefe de Gastroenterologia.
Hospital Municipal "Dr. Angel Pintos" Azul.

 

 

 

Fonte: http://www.elrincondelamedicinainterna.com/2012/09/ateneo-hospital-pintos-12092012.html


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